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异位妊娠手术患者的临床护理

来源: 郸城县肾病康复医院  日期:2020-12-09 16:21:54  点击:  属于:党建工作
随着生活水平的提高,妇女孕前超重及孕期体重超增长的现象越来越多,给妊娠结局所带来的不良影响也日益受到产科医生的重视。现就本院一组病例资料进行分析,探讨营养过剩所带来的不良妊娠结局。
随着生活水平的提高,妇女孕前超重及孕期体重超增长的现象越来越多,给妊娠结局所带来的不良影响也日益受到产科医生的重视。现就本院一组病例资料进行分析,探讨营养过剩所带来的不良妊娠结局。   1 &临床资料   1.1  一般资料  
  异位妊娠指的是受精卵在子宫腔以外着床。
其是妇产科常见的急腹症,近年来发病率有所提高,患病者趋向年轻化, 严重威胁广大妇女的身心健康,因此做好有效的临床护理就显得尤其重要。  
 
临床特点: 
  典型病例具有急性腹痛,短期闭经及不规则点滴阴道流血,且多有原发或继发不孕史;检查时患侧输卵管胀大压痛;内出血多时,则出现失血性休克。对诊断仍可疑者,可采用辅助检查方法进行诊断。    
鉴别诊断   
  一、早期妊娠流产流产腹痛多为下腹部中央阵发性坠痛,较缓和,一般阴道流血量开始少,后增多,鲜红色,有小血块或绒毛排出。阴道流血多少与全身失血症状相符合。体温正常。腹部无压痛或稍有压痛,一般无反跳痛,无移动性浊音。盆腔检查子宫颈无举痛,后穹窿不饱满,宫口稍开,子宫大小与闭经月数相符,子宫旁无包块。实验室检查白细胞、血红蛋白正常,βHCG检测阳性,B超检查宫腔内可见妊娠囊。    
   二、急性输卵管炎无闭经史及早孕现象,无休克及阴道流血。体温升高,腹肌紧张,下腹两侧均有压痛。盆腔检查后穹窿不饱满,子宫正常大,两侧附件处常有增厚、包块及压痛,有时一侧显著。后穹窿穿刺有时可抽出脓液。白细胞及中性分类高,βHCG试验阴性。特别是出血性输卵管炎,不仅有下腹部压痛反跳痛,且有时可出现移动性浊音。后穹窿穿刺可抽出新鲜血液,术前难以鉴别,往往剖腹术后才明确诊断。但据报道,患者多数有近期人工流产史,hCG阴性,如内出血多者(有报道,多至大于1200ml者)剖腹探查也是必要的,可见输卵管增粗、充血水肿,见鲜血从伞端流出,病理为急性炎症,未见绒毛。    
   三、急性阑尾炎无闭经及早孕现象,无阴道流血。腹痛多由上腹部开始,然后局限于右下腹部,常伴有恶心、呕吐,无内出血症状。检查右下腹肌紧张,阑尾点压痛反跳痛,无移动性浊音。盆腔检查子宫颈无举痛,子宫正常大。如果阑尾炎症扩散波及右侧输卵管或范围更广,可有右侧附件压痛,或双侧压痛,否则两侧附件无明显发现。妊娠试验阴性,体温高,白细胞数增多。B超检查子宫附件区无异常回声。   
  四、卵巢囊肿蒂扭转无闭经史及早孕现象,无阴道流血史。有腹部包块史,如扭转自行缓解,腹痛为一过性;扭转后形成囊内出血,则腹痛呈持续性,但压痛、反跳痛仅局限于包块上及其周围。无移动性浊音。盆腔检查子宫颈邮举痛,卵巢肿块边缘清晰,蒂部触痛明显。βHCG检测阴性,B超检查一侧附件低回声,边缘清晰,有条索状蒂。  
  五、黄体破裂无闭经及早孕现象,无阴道流血,多发生在月经前期,且往往发生在性交之后,而腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂,妊娠试验阴性。阴道后穹隆则上应尽量缩短手术时间,不应在急性失血期或有炎症情况下,考虑输卵造口术。腹腔游离血液无明显感染者,可作自家输血,尤其在血源缺少的情况下,自家输血为抢救失血性休克极为有效的措施。这时血液不凝,无粘稠状,无臭味,显微镜下红细胞破坏不超过30%.每100ml血液中加3.8%枸橼酸钠10ml,自家输血500ml以上应给10%葡萄糖酸钙10~20ml,以免枸橼酸中毒。自体输血无需配血能及时补充血容量,对内出血多严重休克病人是非常必要的,可节约库血,减少经济负担,且自家血红细胞新鲜,携氧能力强,还可避免血清性肝炎等传染病。近年来有的人提出自家输血可不加抗凝剂并在临床上应用,但回收输血的凝固程度因人而异,为了充分发挥自家输血的优点,还是加枸橼酸钠或ACD液抗凝为宜。  
  (二)保守性手术:   所谓保守性手术,原则上是去除宫外妊娠物,尽可能保留输卵管的解剖与功能,为日后宫内妊娠创造条件。   1、指征: 
  生育要求的年青妇女本次输卵管妊娠为首次妊娠;无子女已经切除一侧输卵管。 
  2、手术方式: 
  输卵管切开清除胚胎术,在患侧膨大部位,在系膜表面与输卵管纵轴平行切开1~2cm,轻轻将妊娠物挤出,然后用细丝线或0/8无创伤缝线在显微镜下将切口缝合。亦可采用开窗术,即不缝闭切口,而将切缘间断缝合止血,使成一“窗口”。如为峡部妊娠则切除病灶端端吻合,峡部近子宫角处可行输卵管子宫角植入术。 
  术后防止粘连是保留生育能力重要措施之一,可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250~300ml或0.25%普鲁卡因100ml,氢化考的松250mg,甘油10ml.术后治疗,对恢复生育能力亦甚为重要,如适时输卵管通水,活血化瘀中药治疗等。  
(三)腹腔镜手术: 
 在腹腔镜下首先用冲洗器冲洗及吸出盆腔内积血,找到孕卵着床部位。如为壶腹部位妊娠,则可直接从壶腹部(经伞部)吸出或用大匙钳夹出妊娠物。如为峡部或间质部妊娠,则需做输卵管切开术。在系膜处注射5%POR-8 20~30ml使局部缺血,可防止切开卵管时出血,在卵管背侧卵管凸起处电凝后剪开卵管壁,直至妊娠物暴露出来。用两把无创伤性器械分离开卵管壁后,用大匙钳将妊娠物慢慢清除,最后用冲洗器冲洗着床部位,用腹腔内打结法缝合卵管浆膜以关闭创面。   二、中西医结合治疗根据八纳辨证,输卵管妊娠属于血郁小腹,痛则不通的实症,因此应以活血祛瘀止痛为治疗的原则,结合病人寒、热、虚、实辨证加减并结合临床分型(休克型、稳定型、包块型)用药。   (一)休克型: 
  内出血多。休克阶段,要注意虚、实两方面,同时兼顾患者体质的寒热。因输卵管妊娠本身为实症,而内出血,血压下降、面色苍白、出冷汗、脉虚弱又为虚症,要根据病人当时情况,进行分析,如虚症较重,用人参补气,以防血虚,同时佐以活血祛瘀,以促使内出血吸收。  
  方药:丹参30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、没药10g.水煎300ml,分两次服。虚重者加人参,疼痛严重者加元胡,并同时抢救休克,输血,输液,给氧,保温,使收缩压保持在12kpa柱左右。 
  在治疗过程中要严密观察病人脉搏、血压、腹痛及血红蛋白等,以明确是否继续内出血;患者必须绝对卧床休息,勿过早活动,尽量减少突然体位变化和增加腹压之因素。应在有输血及随时能剖腹的条件下进行。此型宜立即手术治疗,个别患者已多次腹部手术拒绝再次手术,可考虑。   (二)稳定型:   病情稳定,血压平稳,腹痛减轻,腹腔内游离血已初步形成包块或部分吸收,腹部压痛  
反跳痛减轻,移动性浊音逐渐消失。***检查可能触及包块。根据主方可适当给予清热解毒药如加黄芩、双花、连翘等以预防感染。此期仍以卧床休息为主,逐渐适当活动。 
  (三)包块型: 
  本型为小腹血瘀实证,有包块。除用主方活血祛瘀外,应加用化坚破积之药物,以消除包块。用善破症瘕之三稜、莪术。但应注意三稜、莪术等攻坚药,如使用时间过长,有引起虚证这可能。故应根据症状、脉象给予党参、黄芪等补气药物。为加速包块吸收可给予外敷软坚膏:大枫子15g,木鳖子15g,铜绿15g,加大枣10个去核,混合均匀,共研细末,用纱布包好,置于下腹,外加热敷。或以麝香0.6g,樟脑6g,血竭9g,松香9g,银珠9g.后4味药共研细末,摊置布块上用火烤化,最后加入麝香,外贴于下腹包块处。 
  孕卵未中绝,妊娠试验呈阳性者,可加用蜈蚣二条、牛膝15g、天花粉9~15g、牙皂9g以消灭胚胎,使妊娠试验呈阴性。但效果不太满意。也可在β-hCG及B超监测下治疗,也可同时加用MTX加速孕卵中绝。   三、化学药物治疗 
  1、适应症:主要适用于早期输卵管妊娠,要求保存生育要求的年轻患者。符合下列条件可采用此法:   ①无药物治疗的禁忌症;②输卵管妊娠未发生破裂或流产;③输卵管妊娠包块直径≤4cm;④血βHCG<2000I/U;⑤无明显内出血。   2、方法: 
  氨甲喋呤(methotrexate,MTX)主要是用于输卵管妊娠未破裂型,输卵管浆膜完整,无活动性出血,输卵管妊娠产物处直径<3~4cm,腹腔中血液<100ml,β-hCG<3000mIU/ml,生命体征稳定、年轻、要求生育者。   用药方法: 
  ①MTX口服0.4mg(kg?d),5天为1疗程。一般用量为25mg/d,用5天,毒性反应无,临床很少应用;   ②MTX肌注0.4mg/(kg?d),5天为1疗程。有作者报告23例异位妊娠,治疗后95.7%孕体吸收,经造影或腹腔镜证实10/19(52.6%)患者输卵管通畅;   ③MTX-CF方案,甲酰四氢叶酸(citrovorum factor,CF),CF可逆转MTX毒性作用,为目前最常用方法。当MTX用量为1mg/kg时,血浆浓度达10-8M,必须用CF解救,方能达到疗效高而毒性小。MTX静脉滴注时间<4小时,CF为MTX的1/10,两者间隔时间为24小时; 
  ④MTX局部注射,在B超引导下用MTX注入孕囊;或腹腔镜直接注视下输卵管内注射。药物疗法过程中必须严密观察腹痛,生命体征,及药物毒性反应。并用β-hCG及B超监测输卵管局部情况。   
  四、期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自燃流产,或被吸收,症状较轻而无需手术或药物治疗。其适应症为:1、疼痛轻微、出血少;2、随诊可靠;3、无输卵管妊娠破裂的证据;4、血βHCG<1000I/U;且继续下降;5、输卵管妊娠包块<3 cm或未被探及;6、无腹腔内出血。在期待治疗的过程中应注意生命体征、腹痛变化,并进行B超和血βHCG监测。    预后 
  输卵管妊娠破裂如能及时诊断,无论手术治疗或中医中药治疗效果均良好。间质部妊娠破裂如能及时诊断、抢救,效果亦好。目前几乎无死亡者。 
 
综上所述,体现了整体护理的重要性,把患者从入院到出院拟定了标准的护理计划,全过程体现了系统化,连续性和整体性。使护理对象在身心方面达到一种和谐状态,也是护理的最终目标。